//Детский лор

Детская оториноларингология самым тесным образом связана с общим развитием ЛОР-​специальности, а также педиатрии. Однако если раньше ЛOP-​заболевания изучались в целом, совместно, как у детей, так и у взрослых (то же касается профилактики и организации медицинской помощи), то в последние годы положение всё более меняется. Появляется чёткая профилизация преподавания оториноларингологии на педиатрических факультетах, открываются детские ЛОР-​отделения, создаются новые лекарственные средства, специальный инструментарий, протоколы лечения болезней уха, горла и носа у детей, издаются учебники и монографии, про-​водятся конференции и съезды, посвященные научным и лечебно– профилактическим проблемам ЛОР-​болезней в детском возрасте. Эти международные съезды ЛОР-​педиатров так же многочисленны и популярны, как и съезды, посвященные ЛОР-​болезням взрослых.

Действительно, большинство ЛОР-​заболеваний возникает в детском возрасте, а острым воспалением среднего уха, острым синуситом, хроническим тонзиллитом гораздо чаще страдают дети и подростки, чем взрослые. Основные направления исследований в современной детской оториноларингологии: аллергические заболевания, риносинуситы, ангина, хронический тонзиллит, нарушения слуха, рубцовые гортанно-​трахеальные стенозы, слухопротезирование, ЛОР-​онкология детского возраста, микрохирургия, диагностическая и лечебная эндоскопия, иммунодиагностика и иммунопрофилактика, ювенильный респираторный папилломатоз и ангиофиброма, детский травматизм и т.д.

Отметим некоторые особенности именно детской оториноларингологии.

Прежде всего, это возрастной принцип. Так, в раннем возрасте встречаются болезни, которых не бывает у взрослых (остеомиелит верхней челюсти новорождённых, стридор). Наоборот, некоторые распространённые ЛОР-​болезни взрослых наблюдаются у детей исключительно редко (отосклероз) или просто не могут возникнуть из-​за анатомических особенностей, например заболевание клиновидной пазухи в раннем детстве. Естественно, это относится и к профессиональным болезням.

Важно учитывать сведения о гестационном периоде, течении беременности и родов: в некоторых ситуациях слуховая функция может быть нарушена до (или во время) рождения ребёнка.

Особые трудности в детской оториноларингологии связаны с диагностикой. Жалобы и данные анамнеза часто недостаточны. Ребёнок может быть очень терпелив, более того, иногда он может скрывать болевые ощущения, чтобы избежать осмотра. Необходимы очень внимательное сопоставление и настоящая врачебная наблюдательность, чтобы на основании рассказа родителей или родственников и внешнего впечатления составить объективную картину общего состояния или локального поражения. Нужно учитывать и отсутствие у ребёнка естественного для взрослого человека беспокойства за свое здоровье (например, при потере слуха на одно ухо). В некоторых ситуациях (в частности, при попадании инородного тела в дыхательные пути или пищевод) педиатр должен определить первичную тактику лишь на основе описания первых симптомов (приступ кашля, затруднение дыхания, изменение голоса), инородного тела и точного времени происшествия. О состоянии слуховой функции в раннем детском, не говоря уже о грудном, возрасте вообще невозможно дать квалифицированное заключение на основании отве-​тов ребёнка. Однако именно в этом возрасте важно установить причину и степень тугоухости, так как с этим связано развитие речи и интеллекта. Поэтому в детской оториноларингологии так велика роль объективных методов диагностики.

Течение болезней уха, горла и носа также различно у детей и взрослых. Чем ниже функциональная зрелость организма, тем более выражена общая реакция, ярче клинические проявления (высокая температура тела, интоксикация). Однако и обратному развитию при правильном своевременном лечении эти реакции подвергаются быстрее. Из-​за незавершённого развития черепа ребёнка воспалительные процессы в области уха, полости носа легко распространяются в глазницу, на мозговые оболочки; повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера приводит к увеличению внутричерепного давления и опасности сдавливания продолговатого мозга отёчными тканями. В связи с этим при высокой температуре тела, сопровождающей большинство воспалительных заболеваний уха, горла и носа у детей, особенно грудного и раннего возраста, широко применяют жаропонижающие препараты.

Воспалительные заболевания уха, горла и носа часто возникают на фоне детских инфекций. Этим обусловлены не только их своеобразное течение (скарлатинозные, коревые, дифтерийные отиты), специфические осложнения, но и необходимость комплексного лечения. Педиатрическая практика показывает, что в последние годы возросло число заболеваний, вызванных атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы), анаэробами, вирусами, кроме того, чаще встречаются муковисцидозы и иерсиниозы. Не уменьшается и роль аллергических заболеваний, на фоне которых осложняется течение острых синуситов, ларинготрахеитов, бронхиальной астмы.

Патогенез заболеваний JIOP–органов и других систем организма ребёнка очень сложный, но их взаимосвязь прослеживается весьма чётко. Так, при тяжёлых заболеваниях желудочно-​кишечного тракта во многих случаях развивается острый средний отит. В этих ситуациях вряд ли можно выявить первичный процесс, целесообразнее провести активное комплексное лечение заболевания уха совместно с педиатром вплоть до хирургической санации. Перед хирургическими вмешательствами непременно оценивают состояние вилочковой железы, в противном случае возможны тяжёлые иммунные нарушения. При определении показаний к операции следует учитывать возраст ребёнка. Так, подслизистую резекцию перегородки носа при её искривлении проводят, как правило, не ранее чем в 12 – 13 лет, поскольку лишь к этому возрасту завершается рост костей лицевого отдела черепа. Хотя при острой необходимости возможна ринопластика.

Трудным вопросом детской ЛОР-​хирургии является выбор метода анестезии. Конечно, большие операции практически всегда осуществляют под наркозом. Однако в детской оториноларингологии большинство «мелких» манипуляций и операций на богато иннервированных слизистых оболочках глотки, гортани и полости носа (пункция верхнечелюстных пазух, вскрытие заглоточного или пара– тонзиллярного абсцесса, репозиция костей носа, аденотомия и т.д.) проводят под местной анестезией. При этом операцию часто выполняют в отсутствие родителей и «беззащитность» ребёнка становится актуальной этической проблемой. К сожалению, некоторых врачей не смущают крик и плач детей, вызванные не капризами или страхом, а болью, которой можно было бы избежать с помощью тщательной местной анестезии. На первый взгляд, чтобы психологически не травмировать ребёнка, можно было бы выполнять любую операцию под наркозом. Но это не так: даже при высоком современном уровне анестезиологии это неизбежно привело бы к определённому проценту нежелательных осложнений.

Таким образом, нравственный облик детского оториноларинголога должен отвечать повышенным требованиям. Наряду со знанием эмбриогенеза, анатомии, физиологии, методов диагностики и лечения ему необходимы любовь и сочувствие к заболевшему ребёнку, уважение к родительским чувствам, соблюдение медицинской этики.